PRECIOS INTERNACIONALES
Revista Terrestre Aéreo   R$ 340,00 R$ 60,00 R$ 100,00         PRECIO TOTAL (revista + envio) R$ 400,00 R$ 440,00
Para recibir la Revista Clínica directamente en su casa o consultorio, es solo rellenar la totalidad de los campos abajo y enviar su solicitación de suscripción.
DATOS PROFESIONALES
TIPO DE SUSCRIPTOR		Persona Física Persona Jurídica
GRADO DE INSTRUCCIÓN		2º Grado completo Superior incompleto Superior completo Maestría Post-graduación Doctorado
ESPECIALIDAD PRINCIPAL		Clínico general Periodoncia Ortodoncia Protesista Dentísta Laboratorista Estudiante
DATOS PERSONALES
NOMBRE
SEXO		Masculino Femenino
FECHA DE NACIMIENTO		[dia/mes/año]
DIRECCIÓN
NÚMERO y COMPLEMENTO
BARRIO y CÓDIGO POSTAL
CAJA POSTAL
CIUDAD
PAÍS
CORREO ELECTRONICO
CONFIRMAR CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO RESIDENCIAL		[(código de área) número]
TELÉFONO COMERCIAL		[(código de área) número]
TELÉFONO CELULAR		[(código de área) número]
LA SUSCRIPCIÓN
TIPO DE SUSCRIPCIÓN		Nueva Suscripción Renueva Suscripción
POSTAGE		Terrestre (Total $R 400,00) Aéreo (Total $R 440,00) (revista + postage)
QUIERO EMPEZAR CON LA EDICIÓN		Vol.1 Num.3 - Jul a Sep 2005 Vol.1 Num.4 - Oct a Dic 2005 Vol.2 Num.1 - Ene a Mar 2006 Vol.2 Num.2 - Abr a Jun 2006 Vol.2 Num.3 - Jul a Sep 2006 Vol.2 Num.4 - Oct a Dic 2006 Vol.3 Num.1 - Ene a Mar 2007 Vol.3 Num.2 - Abr a Jun 2007 Vol.3 Num.3 - Jul a Sep 2007 Vol.3 Num.4 - Oct a Dic 2007 Vol.4 Num.1 - Ene a Mar 2008 Vol.4 Num.2 - Abr a Jun 2008 Vol.4 Num.3 - Jul a Sep 2008 Vol.4 Num.4 - Oct a Dic 2008 Vol.5 Num.1 - Ene a Mar 2009 Vol.5 Num.2 - Abr a Jun 2009 Vol.5 Num.3 - Jul a Sep 2009 Vol.5 Num.4 - Oct a Dic 2009 Vol.6 Num.1 - Ene a Mar 2010 (atual) Vol.6 Num.2 - Abr a Jun 2010 (próxima) Vol.6 Num.3 - Jul a Sep 2010 Vol.6 Num.4 - Oct a Dic 2010
RESPONSABILIDAD & PAGO
Informo que todas las informaciones prestadas en este formulario son exactas y que el Editor de la Revista Clínica no será legalmente responsable por fallas consecuencia de eventuales errores por parte del usuario. Reconozco que la Revista Clínica respeta mi privacidad y no provee informaciones del usuario para terceros sin permiso. Las informaciones son usadas para proveer servicios, para fines estadísticos y para auxiliar a desarrollar nuevos servicios.
FORMA DE PAGO		Visa Mastercard Diners
ORIGEN DE LA INDICACIÓN		Ninguna indicación Sitio Indicación Maleta directa Ya Cliente Teléfone Tarjeta respuesta Representante Colaborador Cliente Especial Autor de Artículo(s)
CUPÓN